（別記様式１）
函館市指定管理者指定申請書
年 月 日 函館市長 様
所在地または代表者の住所 申請者 名称
代表者の氏名 印 電話 － －
（公の施設の名称）の指定管理者の指定を受けたいので申請します。
添付書類
１ 申請の資格を有していることを証する書類
２ 定款，寄附行為，規約その他これらに類する書類
３ 法人にあっては，当該法人の登記事項証明書（地方自治法第２６０条の ２第１項の認可を受けた地縁による団体にあっては，同条第１２項の証 明書）
４ 事業計画書
５ 施設の管理に係る収支計画書
６ この申請をする日の属する事業年度の収支予算書および事業計画書なら びに前事業年度の収支計算書および事業報告書
７ 営利を目的とする法人にあっては，この申請をする日の属する事業年度 の収支予算書および事業計画書ならびに直前３年の各事業年度の収支決 算書および事業報告書ならびに法人市民税の納税を証する書類 ８ その他市長が必要と認める書類
（別記様式２）
誓 約 書
申請者およびその代表者（７においては役員を含む。）が，次のいずれにも 該当しないことを誓約します。
１ 法律行為を行う能力を有しない者 ２ 破産者で復権を得ない者
３ 地方自治法施行令第１６７条の４第２項（同令第１６７条の１１第１項に おいて準用する場合を含む。）の規定により，市における競争入札への参 加を制限されている者
４ 地方自治法第２４４条の２第１１項の規定による指定の取消しを受けてか ら５年を経過しない者，または，指定管理者に指定することが不可能とな り，若しくは著しく不適当と認められる事情により，指定管理者の候補者 の取消しを受けてから５年を経過しない者
５ 次に掲げる者が無限責任社員，取締役，執行役，監査役，理事もしくはこ れらに準ずる者，支配人または清算人である団体（②および③に掲げる者 にあっては，市が資本金，基本金その他これらに準ずるものの２分の１以 上を出資している法人を除く。）であって，指定管理者として指定するこ とにより，市における指定管理者の業務が当該団体の業務の主要部分を占 めることとなる者
① 議会の議員
② 市長および副市長
③ 法第１８０条の５の規定により市に設置されている委員会の委員およ び委員
６ 暴 力 団 員 に よ る 不 当 な 行 為 の 防 止 等 に 関 す る 法 律 （ 平 成 ３ 年 法 律第 ７７ 号）第２条第２号に規定する暴力団およびその利益となる活動を行う者 ７ 暴 力 団 員 に よ る 不 当 な 行 為 の 防 止 等 に 関 す る 法 律 （ 平 成 ３ 年 法 律第 ７７
号）第２条第６号に規定する暴力団員
年 月 日
所在地または代表者の住所 申請者 名称
代表者の氏名 印 電話 － －
（別記様式３）
団 体 概 要 書
項 目 内 容
団体の名称
代 表 者 の 職 ・ 氏 名
所在地 設立年月日
資本金 平成 年 月 日現在 千円 従業者数 平成 年 月 日現在 正社員 人
非正社員 人 主たる業務内容
類 似 施 設 の 管 理 に
関 す る 過 去 の 業 務
実績
連絡先 連絡責任者の職・氏名：
電話番号： ＦＡＸ番号： Ｅ -mail ：
※ 記入欄が足りない場合は，様式に準じて追加してください。
（別記様式４）
グループ申請に係る構成団体の委任状
年 月 日 函館市長 様
所在地または代表者の住所 構成団体 名称
代表者の氏名 印 電話 － －
所在地または代表者の住所 構成団体 名称
代表者の氏名 印 電話 － －
所在地または代表者の住所 構成団体 名称
代表者の氏名 印 電話 － －
私達は，下記の団体をグループの代表団体として，函館市根崎生活館に係る 指定管理者の指定の申請に関する一切の権限を委任します。
所在地または代表者の住所 代表団体 名称
代表者の氏名
※ 構成団体の記載欄が足りない場合は，適宜追加してください。
（別記様式５－１）
事 業 計 画 書
団体の名称
Ⅰ 施設の管理に係る基本方針
１ 施設設置の目的が達成できるか
２ 市民の平等利用が確保され，市民サービスの向上が図られるか
３ 収支計画は，管理運営上支障のない内容となっているか
４ 事業計画に沿った管理を安定して行う物的・人的能力があるか
５ 緊急時対応などの体制が確立されているか
６ 個人情報の適正な管理が図られるか
７ 雇用の安定と雇用環境の向上が図られるか
８ 環境に配慮した経営を行っているか
９ 障がい者の雇用など，福祉対策に取り組んだ経営を行っているか
10 地域活動との関わりや地域に対する貢献が図られるか
11 個別事項
※ 評価の基準となるため，具体的な考え方や取組み方針を，詳細に記載して ください。
（別記様式５－２）
事 業 計 画 書
団体の名称
Ⅱ 指定期間内の年度ごとの業務計画（平成●●年度分）
１ 業務の実施計画
※ 業務処理要領（業務仕様書）に記載する内容以上の業務を実施する場合を 具体的に明 示してください。
（例）
・年間スケジュール
・施設の維持管理に関する業務
・施設の使用許可等に関する業務
・委託事業に関する業務
講習会，教室，イベント，展示など
具体的な教室名，回数，事業内容，期待される効果
・施設の利用に係る利用料金の徴収に関する業務
・その他，市または指定管理者が必要と認める業務
・指定管理者から第三者への委託に関する業務
・個人情報の保護について
２ 人員体制図
（例）
・組織体系図
・人員配置数，職制，職種，業務分担
・勤務ローテーション
３ 苦情処理，緊急時等の対応体制図
４ 自主事業の提案・実施計画
５ その他（必要に応じて項目を設ける）
※ 各事業年度ごとに作成してください。
（別記様式６）
施設の管理に係る収支計画書（平成●●年度分）
団体の名称
１ 収 入
科 目 内 訳 予算額（円） 備 考
管理委託料
（利用料金収入）
（自主事業収入）
合 計
２ 支 出
科 目 内 訳 予算額（円） 備 考
（例）
人件費 維持管理費 ・燃料費
・電気，水道料 ・清掃，警備料 ・維持補修費 ・その他 事務費 ・消耗品費 ・備品購入費 ・通信運搬費 ・その他
事業費 租税公課
・消費税 その他
（ 申 告 納 税 相 当 額 を 計 上 し て く だ さ い ）
合 計 備 考
１ 指定管理期間内の年度ごとおよび合計の収支計画書を提出してください。 ２ 収支は税込みで記入 し，具体的な積算の内訳・根拠を別紙（様式任意）で 示してくださ
い。
（※人件費の内訳については，別途指定する様式により提出してくださ い。）
３ 人件費など不課税支出に対する消費税相当額（申告納税相当額）について
は，租税公課
に「消費税」として計上してください。
４ 消費税の免税および簡易課税の対象事業者は，その旨を備考欄に記入して ください。
（別記様式７）
自主事業に係る収支計画書（平成●●年度分）
団体の名称 １ 収 入
科 目 内 訳 予算額（円） 備 考
販売収入等 その他の収入
合 計
２ 支 出
科 目 内 訳 予算額（円） 備 考
（例）
人件費 維持管理費 ・燃料費
・電気，水道料 ・清掃，警備料 ・維持補修費 ・その他 事務費 ・消耗品費 ・備品購入費 ・通信運搬費 ・その他
事業費 その他
合 計 備 考
１ 指定管理期間内の年度ごとおよび合計の収支計画書を提出してください。 ２ 収支は税込みで記入 し，具体的な積算の内訳・根拠を別紙（様式任意）で示 してください。
（別記様式８）
質 問 票
公の施設の名称 函館市根崎生活館 団体の名称
提出年月日 平成 年 月 日 連絡責任者の職・氏名：
電話番号： ＦＡＸ番号：
Ｅ -mail ： 質 問 事 項
